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母儿血型不合

母儿血型不合主要是孕妇和胎儿之间血型不合而发生的疾病，可使胎儿红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿溶血症。患儿常因严重贫血、心力衰竭而死亡；或发生严重黄疸，病死率高，即使幸存，患儿智力发育也受影响。
　　一、病因
　　母儿血型不合，常见的有Rh血型不合和ABO血型不合两大类型，分述如下：
　　1.Rh血型不合　当孕妇血型为Rh(－)，丈夫为Rh(＋)，胎儿也是Rh(＋)时，可以有少数胎儿红细胞带着Rh因子(抗原)进入母体，使母体致敏产生抗体，这些抗体经过胎盘进入胎儿血循环，抗体与抗原相遇发生溶血。随着妊娠次数增多，母体内抗体也逐渐增多，抗原抗体反应所造成胎儿贫血，也依妊娠次数增多而愈来愈严重，甚至发生死胎。第一胎婴儿每能幸免罹病。如孕妇过去有流产或输血史，则尔后第一次分娩胎儿也同样可患病。大多数Rh血型不合患儿出生后24小时内病情进展较快。在我国Rh(－)者明显少于国外，其中约5％Rh(－)母亲的胎儿有溶血病。虽然发生率不高，但病情严重，往往引起胎婴儿死亡及严重后遗症，故应予重视。
　　Rh血型系统已确定有C、D、E、c和e五种抗原，各抗原中以D抗原的抗原性强，引起Rh血型不合溶血症的发生率较高，故临床上首先以抗D血清(抗体)检验其为D(＋)或D(－)，临床上将D(＋)／（－）通常称为Rh(＋)／（－）。
　　2.ABO血型不合　一般孕妇为O型，胎儿为A型或B型，同样可以发生新生儿溶血症。ABO血型不合比较多见，约占妊娠总数的20％～25％，而发生溶血症者仅2％～2.5％，且一般都较轻。这是由于胎儿含有或多或少的可溶性A或B物质，能中和A及B抗体的缘故。症状较轻的ABO溶血症容易与新生儿生理性黄疸相混淆，部分发生严重的溶血症，其进展速度较慢，有时在出生后第3～5天才达到高峰。
　　二、诊断要点
　　1.病史　有流产、早产、死胎史或新生儿黄疸，则有血型不合可能，应作血型检查。
　　2.新生儿临床表现　在出生后24小时内出现黄疸(ABO血型不合者可稍晚)，进行性加剧，肝脾肿大，且严重贫血。婴儿出生后立即呈现苍白甚至轻度水肿者，若不及时处理，数日内可出现精神萎靡、嗜睡及吸吮反射减弱，甚至抽搐等核黄疸症状。
　　3.实验室辅助诊断
　　(1)血型检查：对疑有母儿血型不合者，可在妊娠早期对孕妇及其丈夫或婴儿进行血型检查。①Rh血型不合者，母D(－)，父D(＋)。如D抗原无不合而临床高度怀疑者，应进一步检查Rh系统其他抗原；②ABO血型不合者以母O型，父AB型多见，父A型、B型也可发生本病。
　　(2)血不全抗体检查：①Rh不合的孕妇应夫妇双方查Coomb试验，阳性者应查抗D抗体及滴度。效价≥1∶32时提示病情严重。②ABO不合的孕妇也应夫妇同时抽血测定孕妇血中对其丈夫红细胞的免疫抗A或抗B抗体及其滴度，效价≥1∶64时才有意义，≥1∶512时提示病情较重，应住院治疗。
　　不全抗体检查孕早中期应每1～2个月检查1次，在妊娠28～32周间应每2周测定1次，妊娠32周以后每周测1次。
　　为加强孕期保健，怀孕前夫妇双方一定要查血型，以便早期发现血型不合，预防治疗。
　　三、处理
　　1.妊娠期　孕期应加强胎儿监护，如果抗体效价升高，可给孕妇服中药茵陈蒿汤加减(茵陈、黄芩各10克，制大黄4.5克，甘草6克)，每周1次，直至分娩为止。也可口服有免疫作用的中药(当归、川芎、木香、益母草、白芍等)，对ABO不合者有一定疗效，但Rh不合者效果不明显。为提高胎儿抵抗力，可在妊娠24周后，30周、33周左右静脉滴注葡萄糖加维生素C 10毫克。每日吸氧3次，每次20分钟。维生素E 30毫克口服，每日3次。对重症者可考虑子宫内输血。如妊娠已近足月，过去又有死胎或死产史者，可考虑引产。如ABO血型不合抗体效价在1∶512以上，Rh血型不合抗体效价在1∶32以上，应考虑引产。除非有剖腹产指征，一般不需剖宫，可经阴道分娩。但如临产后产程进展不顺利，应放宽剖宫术指征。
　　2.产时　产妇吸氧，避免用麻醉药及镇静药。新生儿娩出后立即断脐，以减少进入其体内的抗体量。脐带应留7～8厘米长，立即以1∶5000呋喃西林湿纱布包裹，每天更换一次，以备换血时用。脐血送查有关化验。
　　3.新生儿　分娩时子宫收缩，大量抗体通过胎盘进入新生儿体内，大量红细胞遭破坏，产生严重贫血。新生儿肝脏，特别是早产儿肝脏不能处理大量胆红素，故黄疸逐渐发展。当胆红素过高时，损害中枢神经，最后可发生核黄疸抽搐死亡，故需积极治疗。①强的松2.5毫克，每日3次，以促使肝葡萄糖醛酸酶成熟，促进葡萄糖醛酸与间接胆红素结合成为不能通过血脑屏障的直接胆红素，以减少核黄疸发生；②每日静脉输入25％白蛋白10毫克／千克体重，或稀释于5％葡萄糖溶液中缓滴；③口服葡萄糖水有利于间接胆红素转变为直接胆红素；④苯巴比妥，每日5毫克／千克体重，分3次口服，共5～7天，亦有肝酶诱导作用；⑤中药三黄汤加茵陈促使胆红素排泄也有效果；⑥光照疗法，用蓝色荧光照射新生儿全身，能促进间接胆红素氧化分解成水溶性，并从胆汁排出，简便有效，现临床应用较多；⑦换血输血，近年来由于治疗上的进展需换血的患儿已较少见。
　　
　　母儿血型不合溶血病
　　新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫疾病，可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时，可使其红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。这对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡，即使幸存，其神经细胞和智力发育以及运动功能等，都将受到影响。
　　母儿血型不合，主要有ABO和Rh型两大类，其他如MN系统也可引起本病，但极少见。ABO血型不合较多见，病情多较轻，易被忽视。Rh血型不合在我国少见，但病情严重，常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。
　　一、病因
　　ABO血型系统中，孕妇多为O型，父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原，分别为C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性较强。致溶血率最高，故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集，即为Rh阳性，反之则为阴性。Rh阴性的孕妇，偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体，如抗E抗C抗体等，从而发生母儿血型不合。
　　胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体，并根据进入的量、致敏次数，影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。
　　血型抗体是一种免疫球蛋白，有IgG、IgM两种。IgG分子量小（7S－r球蛋白），为不完全抗体（胶体介质抗体或遮断性抗体），能通过胎盘；而IgM分子量大（19S－γ球蛋白），为完全抗体（盐水凝集抗体），不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。
　　二、病理及临床表现
　　（一）因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。
　　（二）骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。
　　（三）贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。
　　（四）高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。
　　轻症者多无特殊症状，溶血严重者，可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。
　　三、诊断
　　主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者，均应除外母儿血型不合可能。
　　孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512者提示病情严重。
　　有条件时可行羊水检查，利用分光光度计，作羊水胆红素吸光度分析，于450mμ处吸光度差（△ O D450）＞0.06为危险值；0.03～0.06警戒值；＜0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值；＞0.2mg%提示胎儿有溶血损害。
　　四、处理
　　（一）孕期处理
　　1．综合疗法
　　为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50％葡萄糖40mg加维生素C100mg；吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。
　　2．中药
　　茵陈蒿汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g）每日一剂煎服，至分娩。
　　3．引产
　　妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：①抗体效价：Rh血型不合抗体效价＞1:32，ABO血型不合抗体效价＞1:512；②有过死胎史，尤其因溶血病致死者；③胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。
　　（二）产时处理
　　争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25％葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及／或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。
　　（三）新生儿处理
　　注意三个关键时间：1、初生1～2天，轻症者注意黄疸出现时间，加重速度和程度。若出生时贫血严重，脐血血红蛋白＜12g％者，应考虑输血；2、2～7天，重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸，应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度，勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18～20mg％）；3、产后2个月内，注意红细胞再生功能障碍所致的贫血，必要时输血。
　　预防核黄疸有下列三种方法：⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄；⑵光照疗法变更胆红素排泄途径；⑶换血疗法机械性地去除胆红素；致敏红细胞和抗体。
　　1．药物疗法
　　⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法 肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血；白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25％白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。
　　⑵苯巴比妥 5mg/kg，每日3次口服，5－7天。
　　⑶中药三黄汤 茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服，有解毒利胆作用。
　　2．光照疗法
　　光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素，从胆汁和尿中排出。光照波长以425～475mμ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射，效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者，应考虑换血。
　　3．换疗法
　　对产前诊断明确，胎儿出生后症状、体征明显者，经治疗胆红素继续上升接近18mg%者，考虑换血。
　　
　　新生儿溶血病对小儿智力有影响吗?
　　新生儿溶血病通常是指母子血型不合，由血型抗原免疫后引起的同族免疫性溶血性疾病。包括ABO血型不合和Rh血型不合引起的溶血病。在我国ABO血型不合引起的溶血病发病较多，Rh 血型不合引起的溶血病发病较少。ABO血型不合以母亲血型为“O”型，小儿血型为“A”型者最多见，“B”型者次之，ABO溶血病大多第一胎就发病。Rh血型不合病儿的母亲为Rh阴性血，小儿为Rh阳性血，很少第一胎发病，如母亲有输血史，小儿可第一胎发病。
　　新生儿溶血病的症状轻重差异很大。一般来说Rh血型不合者症状重，ABO血型不合大多症状较轻，少数症状重。溶血严重者出生时已有严重贫血，全身水肿，可发生心力衰竭，有的甚至为死胎。小儿常在出生后第1天或第2天出现黄疸，迅速加重，黄疸出现越早，发展越快，病情越重。ABO溶血病儿多为轻度贫血，Rh溶血的小儿贫血严重，可导致心力衰竭。大多数病儿除黄疸、轻度贫血外无其他表现，严重者有吃奶减少、嗜睡。小儿还有肝、脾脏肿大。如果溶血较重，血中胆红素浓度达到340μmol/L以上，可能发生核黄疸。
　　如果小儿黄疸出现早，很快加深，由于新生儿血脑屏障功能差，血中胆红素高达340μmol /L以上时，就会发生核黄疸(即胆红素脑病)，损害中枢神经系统，幸存的小儿留有脑性瘫痪和智力发育障碍等后遗症。如果母亲过去有不明原因的流产、早产、死胎，或上一胎有新生儿重症黄疸，或确诊为新生儿溶血病者，应警惕本次妊娠有母子血型不合可能，要做好产前检查。如果母亲为“O”型或Rh阴性血，应在怀孕28、32、36周分别到医院检查抗体和抗体浓度，如果抗体为阳性，抗体浓度高则小儿发生溶血病的可能性极大，可给母亲服用退黄中药，生产前1～2周加服苯巴比妥可减轻新生儿黄疸。
　　发生新生儿溶血病，特别是Rh溶血可能性极大的产妇，如果腹围过度增大，体重增加超过正常，在怀孕35周以后应到医院检查羊水，如果羊水中胆红素浓度含量较高，其他检查说明胎儿肺脏发育成熟时，可在35～38时引产，存活率较高。生产时应做好抢救准备，防止小儿发生新生儿窒息，胎儿出生后尽早结扎挤带，可减轻黄疸。出生时或出生后12小时内有严重贫血、全身水肿和心力衰竭的病儿应立即给氧、利尿、强心治疗，情况稳定后尽快换血。一般小儿使用蓝光照射，用加速胆红素代谢和排泄的药物，例如苯巴比妥、激素、中药、白蛋白或血浆等可使小儿黄疸逐渐减轻。如果血中胆红素超过340μmol/L时应给小儿换血，防止引起胆红素脑病。

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神舟七号飞船诞生记

神舟七号飞船发射升空，目送自己的“作品”一飞冲天，飞船系统总设计师张柏楠不禁思绪万千。与张柏楠一样，回首飞船从图纸变成现实的一幕幕，多少科研人员眼含激动而又喜悦的泪花……

    方案：神六尚未起飞，神七方案已成

    时间：２００４年１２月至２００５年４月。

    地点：北京航天城

    ２００４年底，人们还沉浸在神舟五号首次载人航天飞行成功的巨大喜悦中，中国载人航天工程已经启动了神舟六号、神舟七号乃至更远的计划。

    纵观美俄载人航天发展历程，都是[url=http://www.gyoung.com.cn/ribbon.htm]碳带[/url]先攻克飞行器空间交会对接技术，再突破太空行走难关。

    中国载人航天在这一阶段的路径，则恰恰相反。这是因为，交会对接技术更难突破，需要的时间更长，载人航天工程如果太长时间没有一次发射，飞船外的其他系统闭置时间过长，可能造成人才流失和资源浪费。

    因此，中国载人航天工程太空行走和交会对接两大难关同时推进，承载太空行走任务的神舟七号飞行需时较短而先实施。

    ２００４年１２月，中央专委正式批复载人航天第二步第一阶段立项，飞船系统启动了神舟七号飞船的方案设计和攻关工作。

    ２００５年４月，神舟六号飞船还在发射前的测试阶段，神舟七号飞船已完成了轨道舱结构方案设计报告评审。

    在推进舱和返回舱变化不大的情况下，这意味着神舟七号飞船的方案已经形成了。

    计划：精细到两年半时间每一天干什么

    时间：２００５年底至２００６年１月

    地点：北京唐家岭中国空间技术研究院办公楼

    神舟六号飞船研制获得了工程项目管理的国际金奖，但飞船系统科研人员仍不满意。

    飞船系统总指挥尚志带领富有经验的精干小分队，对飞船的研制生产测试等后续工作进行全程策划。

    神五、神六是在前４艘无人飞船的基础上改进而来的，神七飞船轨道舱改成气闸舱，是个全新的产品，要重新做结构强度、振动、力学、热真空等各种试验。

    这使做计划时的未知因素大大增加，不仅要考虑每次试验需要什么保障条件，要达到什么目的，还要考虑试验失败怎么应对。

    翻开厚厚的计划书，整个飞船系统每天干什么、谁来负责、目标是什么，都一清二楚。

    让人惊叹的是，２００８年７月１０日，当神七飞船进入酒泉卫星发射场时，大家发现，这两年半多的时间，每一天都是按计划书上走下来的，一天都不差。

　　试验：远比想像复杂

    时间：２００６年初至２００７年６月

    地点：北京朝阳区某研究所等试验地

    科研人员经过数学仿真计算分析，认为轨道舱研制难度不会太大。而轨道舱的第一次试验就发现一个未曾想到的难题。

    按设计指标，轨道舱１７分钟之内就能从一个标准大气压泄压到０．７千帕气压以下，满足舱门打开压力条件。而第一次试验这个过程整整花去了两个半小时，超出了任务要求。

    国内各高校、研究院所真空方面的专家都被请来了，飞船副总设计师潘腾到处翻书查资料，最后大家意见趋于一致：原因在于舱内的非金属材料在气压变低时大量放气。

    第二次试验，尚志提出要全过程真实[url=http://www.shujucaijiqi.cn/]数据采集器[/url]模拟太空场景，科研人员借来航天员衣服上布料放进舱内，从食堂拿来米饭模拟航天员食品，买来尿不湿倒上水模拟航天员大小便，飞船工程师贾世锦还特意买了两个加湿器，模拟两名航天员呼吸出的水汽……

    ４次试验，持续了８个月时间。

    就在这个难题解决过程中，副总设计师何宇主管的航天员话音试验也遇到了困难。不知道为什么，航天员穿上舱外航天服后与地面话音通讯就是不通。

    大家跟何宇开玩笑说，“一个副总设计师连[url=http://www.gyoung.com.cn/terminal.htm]数据采集器[/url]话音这种小事都解决不了，还有什么出息。”

    何宇急了。

    ３７岁的他是新任的副总设计师，他将所有相关电路图放在一起分析，又组织人员重新画了一张大图，将每一个细节挨个梳理，最后发现了设备不兼容之处，修改设计后获得成功。

    与此同时，模拟开关舱门试验，模拟压力差试验等各项试验也在同步进行。其中舱门试验次数多达数百次。

    飞船系统副总指挥金勇介绍，这一阶段，所有技术难关有惊无险地一一突破了。

　　生产：质量质量还是质量

    时间：２００７年６月至９月２７日

    地点：全国各地各协作工厂、北京某卫星制造工厂

    神七飞船上的６００多台主要设备，来自于全国各地多家工厂。副总指挥金勇说，“我们从来不把工厂当成甲方乙方的合同关系，而是当成我们的一分子，讲究大团队文化。”

    飞船系统的几个老总亲自带队，逐家走访，逐个座谈，帮助工厂解决技术困难。

    “从元器件怎么订货，到测试线如何部署，再到生产线建设、工艺操作，倾其所有全过程免费培训。”金勇说，每家工厂都很感动。

    一家生产制冷板的工厂，多年以来一直是飞船的配套工厂，这次产品质量没有达标被拒收。飞船系统专门派人上门解决工厂需求，工厂主动重新投产；生产火工锁的厂家连做三批产品都不合格，飞船技术人员赴工厂蹲点两个多月指导生产……

    ２００７年９月，飞船推进舱在上海某工厂出厂。返回舱、轨道舱在北京某卫星制造厂出厂，９月２７日，整船生产完成。

    从方案策划阶段开始，金勇的长期闭置——他们的团队以每天早８点晚１０点的作息时间，泡在试验和生产现场长达两年半的时间。

　　测试：状态最好的一艘飞船

    时间：２００７年９月至２００８年９月

    地点：北京航天城、酒泉卫星发射中心

    当神舟七号飞船壮观地树立在眼前，科研人员的心中不是喜悦，而是紧张。

    按照计划，去年国庆节前要进行整船加电综合测试，如果什么线路不通，或是什么设备短路，那么，两年半没有一个假期的科研人员，就将失去这个他们期盼[url=http://www.barcodeprinters.com.cn/]条码打印机[/url]已久的国庆假期。更重要的是，神七飞船就像他们的孩子一样，如果一出生就有瑕疵，难以让人接受。

    还好，一切正常。

    从综合测试开始，原来各自分头工作小团队，成为一个大的飞船试验队了，所有系统集中成一个大系统。

    此后长达１２００小时的测试，是神舟一号以来时间最长的一次[url=http://www.intermeccorp.com/pd_index.htm]条形码打印机[/url]测试，而整个过程也十分顺利。

    ２００８年１月，完成正式模拟飞行测试；完成３组９名航天员参加的人船联合测试；

    ２月，完成整船振动和噪声力学试验；

    ３月，完成整船热真空试验和整船泄复压试验；

    ４月，完成飞船、地面联合测试和人、船、地联合测试；

    ７月６日，神舟七号飞船发射试验队出征发射场；

    ９月６日，飞船加注推进剂；

    ９月２５日，神舟七号飞船以良好的状态发射升空……

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